ALLEGATO 1

DOMANDA DI INSERIMENTO NELL’ELENCO QUALIFICATO DEI SOGGETTI FORNITORI DI SPAZI CO-WORKING IN PROVINCIA DI MANTOVA

Data __/__/____

A PromoImpresa – Borsa Merci
Largo Pradella n. 1
46100 Mantova
promoimpresa@mn.legalmail.camcom.it

OGGETTO: 	Avviso pubblico relativo alla costituzione di un Elenco Qualificato dei soggetti fornitori di spazi e servizi di co-working nella provincia di Mantova. Richiesta di inserimento nell’elenco.

Il/la sottoscritto [nome e cognome] ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………….……………………………………………………………………….……………..Prov. …………………………………………………… il __/__/____, rappresentante legale dell’impresa/associazione/fondazione/ente ………………………………………………………………………………………………………………
con sede legale in [via e numero civico] …………………………………………………………………………………………………… [comune] …………………………[prov.] ………
[Partita IVA]……………………………………………………………………………………[codice fiscale] ……………………………………………………………………………………………………
[solo per le imprese: N. REA] …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
con sede operativa in [via e numero civico] ……………………………………………………………………………………………… [comune] …………………………[prov.] ………
Indirizzo di posta elettronica …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

CHIEDE

l’inserimento
 dell’Impresa
 dell’Associazione
 della Fondazione
 dell’Ente Pubblico

nell’ Elenco Qualificato dei fornitori di spazi e servizi co-working in provincia di Mantova.

ALLO SCOPO DICHIARA

consapevole delle responsabilità penali cui incorrere per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000:

•	che la sede legale e/o l’unità operativa si trova in provincia di Mantova;
•	[solo per le imprese] che l’impresa è iscritta al Registro delle Imprese e in regola con le iscrizioni agli albi, Ruoli e Registri camerali, obbligatori per le relative attività;
•	[solo per le associazioni] che l’associazione è in possesso di uno statuto redatto almeno in forma di scrittura privata registrata, coerentemente con i requisiti di contenuto imposti dalla legge, oltre che l’attribuzione di un codice fiscale specifico per l’associazione stessa.
•	[solo per le fondazioni] che fondazione è iscritta al Registro delle Persone Giuridiche;
•	di avere un numero di postazioni lavorative destinate al co-working non inferiore a 5;
•	di avere un sistema informativo comune, con connettività a banda larga e/o wi-fi;
•	di essere un sistema/struttura che condivide spazi fisici, attrezzature, sistemi informativi, servizi di supporto e altre risorse che siano accessibili ai fruitori;
•	di essere in regola con le prescrizioni normative in materia fiscale e contributiva, con le prescrizioni in materia di sicurezza e igiene del lavoro nonché garantire la totale accessibilità alle persone con disabilità;
•	di avere la capacità di promuovere e di impegnarsi a promuovere incontri, conferenze, approfondimenti tematici, workshop, animazione;
•	di impegnarsi a collaborare con altri soggetti compresi nell’Elenco Qualificato di soggetti fornitori di spazi e servizi co-working in provincia di Mantova o nell’elenco di quanti manifestano interesse ad avviare o sviluppare spazi co-working in provincia di Mantova

DICHIARA INOLTRE

[sbarrare i riquadri che interessano e riempire i campi vuoti con i propri dati]

•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio,
•	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determina l’incapacità a contrattare con la P.A;
•	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;
•	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:
INPS 	………………………… matricola ………………………………………………… sede di ……………………………………………………
INAIL 	………………………… matricola ………………………………………………… sede di ……………………………………………………
•	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e con i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del proprio stato;

[per le cooperative]
•	di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa.

In riferimento agli obblighi previsti dalla legge 68/99 in materia di inserimento al lavoro dei disabili
[scegliere una delle seguenti tre opzioni]:
•	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
•	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18.1.2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;
•	di essere tenuto all’applicazione delle norme che disciplinano l’inserimento dei disabili e di essere in regola con le stesse.

DICHIARA ALTRESÌ

•	di aver letto l'avviso pubblico per la costituzione dell’Elenco Qualificato dei soggetti fornitori di spazi e servizi di co-working nella provincia di Mantova;
•	di essere consapevole che sulle dichiarazioni di cui sopra potranno essere effettuati i controlli di cui all'articolo 3 dell'avviso e che l'attività potrà essere oggetto di controllo nei termini previsti all'articolo 6 dell'avviso.

A TAL FINE, ALLEGA:

•	fotocopia, chiara e leggibile, del documento di identità in corso di validità;
•	copia dello statuto o atto costitutivo del richiedente;
•	copia della scheda tecnica descrittiva degli spazi e dei servizi co-working di riferimento articolato sulla base del modello predisposto (allegato 2);
•	(eventuale) copia del progetto mirato di sviluppo degli spazi e dei servizi co-working di riferimento articolato sulla base del modello predisposto (allegato 3).

Firma del legale rappresentante
………………………………………………………………………………………………………………

Sicurezza e privacy
Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003.
I dati che l'interessato è chiamato a fornire sono obbligatori ai fini dell'espletamento della procedura oggetto dell’avviso.
Quanto dichiarato dagli interessati nella domanda verrà raccolto, archiviato, registrato ed elaborato tramite supporti informatici e comunicato al personale coinvolto nei procedimenti attinenti. L'interessato può in qualunque momento esercitare i suoi diritti, previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 fra cui, in particolare, chiedere la correzione o cancellazione dei suoi dati nei casi consentiti dalla legge, rivolgendosi all’ufficio amministrativo di PromoImpresa-Borsa Merci  consapevole che la cancellazione comporterà l’impossibilità a concludere la procedura.

Luogo e data ______________________________	Firma leggibile _________________________	

AUTORIZZA il trattamento dei dati personali comunicati unicamente per le finalità di gestione della procedura per la quale vengono rilasciati, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003.

Luogo e data ______________________________	Firma leggibile _________________________	

ALLEGATO 2

SCHEDA TECNICA: 
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLO SPAZIO CO-WORKING 
CANDIDATO ALL’INSERIMENTO ELENCO QUALIFICATO DEI SOGGETTI FORNITORI DI SPAZI E SERVIZI CO-WORKING IN PROVINCIA DI MANTOVA O NELL’ELENCO DELLE MANIFESTAZIONI D’INTERESSE

Data __/__/____

Si richiede la compilazione della scheda in tutte le sue parti. Solo nel caso in cui un asterisco (*) compaia a fianco della domanda, questa è da considerare facoltativa.

Nome mpresa/associazione/fondazione/ente	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
Indirizzo spazio co-working candidato	[via e numero civico] ………………………………………………………………………………………………………………………
[comune]	……………………………………………………………………………… [prov.] ……………………….
[indirizzo sito web] (*)	…………………………………………………………………………………………………………………….

Principali caratteristiche
[Nel caso di iniziative ancora da avviare, si compili il formulario con riferimento al progetto di riferimento. Quando questo non sia ancora definito in tutti i dettagli si compilino solo le parti relative a quanto noto]	•	Area destinata a spazio e servizi co-working (in mq) …………………………………………………………………..
(allegare planimetria e breve descrizione sulla destinazione degli spazi)

•	N. postazioni lavorative destinate al co-working  	……………………………………………………………………

•	La frequenza dello spazio: 	-	è gratuita	
-	prevede un affitto mensile	
[precisarne l’entità nella riga seguente]	

€. …………………………………………………………….
-	prevede costi variabili, in funzione	
dei servizi utilizzati	 
[precisare nella riga seguente, 	
anche in modo approssimato, la 	
media mensile ipotizzabile]	

€. ……………………………………………………………

•	Dotazioni tecniche in uso 
a ciascuna postazione:	-	PC fisso	
-	MAC fisso	
-	PC portatile	
-	MAC portatile	 
-	Stampante A4 - Bianco e Nero	
-	Stampante A4 - Colori	
-	Stampante A3 - Bianco e Nero	
-	Stampante A3 - Colori	
-	Plotter	
-	Scanner	
-	Connessione Internet	
-	Connessione Internet a banda larga	
-	Altro [precisare nella riga seguente]	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Dotazioni tecniche condivise	-	Stampante A4 - Bianco e Nero	
-	Stampante A4 - Colori	
-	Stampante A3 - Bianco e Nero	
-	Stampante A3 - Colori	
-	Plotter	
-	Scanner	
-	Stampante 3D	
-	Lasercutter controllato da computer	
-	Fresatrice a controllo numerico	
-	Signcutter	
-	Fresatrice di precisione 	
-	Software di programmazione 
per processori a basso costo e ad alta
velocità	
		Altro [precisare nella riga seguente]	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
•	Servizi disponibili		-	Segreteria (filtro telefonate, 
			smistaggio posta, 
			organizzazione eventi…)	
-	Sala bar	
-	Sala riunioni attrezzata (connessione 
internet, schermo…)	
-	Sala conferenze attrezzata 
(connessione internet, schermo…)	
-	Servizio fotocopie	
-	Servizio rilegatura	
-	Consulenza amministrativa	
-	Consulenza legale	
-	Altro	
			(precisare nella riga seguente)	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
Attività dello spazio co-working nell’anno precedente all’inoltro della domanda	[Descrivere brevemente le iniziative realizzate (promozione di incontri, conferenze, approfondimenti tematici, workshop, animazione)]

	
Eventuale progetto di sviluppo	L’impresa/ l’associazione /la fondazione/ l’ente intende realizzare, nell’anno in corso, interventi di sviluppo dello spazio co-working e/o dei servizi resi disponibili?
•	sì [allegare il relativo progetto utilizzando l’allegato 3]	
•	no		
Note eventuali	[Utilizzare questo spazio per precisazioni o altre informazioni che si considerano utili a descrivere lo spazio co-working e i servizi relativi che non hanno trovato spazio in altre parti del formulario]

	

ALLEGATO 3

PROGETTO DI SVILUPPO O DI AVVIO DI UNO SPAZIO CO-WORKING E DEI RELATIVI SERVIZI

Data __/__/____

Nome impresa/associazione/fondazione/ente	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
Indirizzo spazio co-working a cui il progetto si riferisce	[via e numero civico] ………………………………………………………………………………………………………………………
[comune]	……………………………………………………………………………… [prov.] ……………………….
	
Il progetto concerne:
	•	lo sviluppo di spazi e servizi co-working inseriti nell’Elenco Qualificato o candidati all’inserimento nel medesimo	
•	lo sviluppo di spazi co-working non inseriti nell’Elenco Qualificato o candidati 
all’inserimento nel medesimo	
•	l’attivazione/l’avvio di nuovi spazi co-working		
Obiettivi operativi:
[Articolare gli obiettivi che il progetto si propone]		
Attività previste per il raggiungimento degli obiettivi operativi descritti:	

	
Partner (pubblici o privati) eventualmente coinvolti nella realizzazione del progetto:	

Risorse necessarie:
[precisare nel dettaglio quali risorse strutturali, di competenza ed economiche sono necessarie alla realizzazione delle attività]		
Risorse disponibili:
[precisare nel dettaglio quali risorse strutturali, di competenza ed economiche per la realizzazione delle attività sono attualmente disponibili e, nel caso di partnership, quale partner le renda disponibili]		
Tempi di realizzazione:
[precisare i tempi di realizzazione del progetto anche con riferimento alle attività previste]		
Altri soggetti (pubblici o privati) che s’intende coinvolgere nella realizzazione del progetto		
Stato dell’arte:
[precisare, nel caso il progetto sia già avviato, lo stadio di realizzazione attuale]		

ALLEGATO 4

DOMANDA DI INSERIMENTO NELL’ELENCO DELLE MANIFESTAZIONI D’INTERESSE
AD AVVIARE SUL TERRITORIO DELLA PROVINCIA DI MANTOVA SPAZI E SERVIZIO CO-WORKING E/O DI ADEGUARE SPAZI E SERVIZI 
CO-WORKING ESISTENTI AI REQUISITI PREVISTI PER L’INSERIMENTO NELL’ELENCO QUALIFICATO 
DEI FORNITORI DI SERVIZI CO-WORKING IN PROVINCIA DI MANTOVA

Data __/__/____
A PromoImpresa – Borsa Merci
Largo Pradella n. 1
46100 Mantova
promoimpresa@mn.legalmail.camcom.it

OGGETTO: 	Avviso pubblico relativo alla costituzione di un Elenco di soggetti che manifestano interesse ad avviare sul territorio della provincia di Mantova spazi e servizi co-working e/o di adeguare spazi e servizi co-working esistenti ai requisiti previsti per l’inserimento nell’Elenco Qualificato dei fornitori di spazi e servizi co-working in provincia di Mantova. Richiesta di inserimento nell’elenco.

Il/la sottoscritto [nome e cognome] ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………….……………………………………………………………………….……………..Prov. …………………………………………………… il __/__/____, rappresentante legale dell’impresa/associazione/fondazione/ente ………………………………………………………………………………………………………………
con sede legale in [via e numero civico] ……………………………………………………………………………………………………… [comune] …………………………[prov.] ………
[Partita IVA]……………………………………………………………………………………[codice fiscale] ……………………………………………………………………………………………………
[solo per le imprese: N. REA] …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
con sede operativa in [via e numero civico] ……………………………………………………………………………………………… [comune] …………………………[prov.] ………
Indirizzo di posta elettronica …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

CHIEDE

l’inserimento
 dell’Impresa
 dell’Associazione
 della Fondazione
 dell’Ente Pubblico

nell’Elenco di soggetti che manifestano interesse ad avviare sul territorio della provincia di Mantova spazi e servizio co-working e/o di adeguare spazi e servizi co-working esistenti ai requisiti previsti per l’inserimento nell’Elenco Qualificato dei fornitori di spazi e servizi co-working in provincia di Mantova.
	
ALLO SCOPO DICHIARA

consapevole delle responsabilità penali cui incorrere per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000:

•	che la sede legale e/o l’unità operativa si trova in provincia di Mantova;
•	[solo per le imprese] che l’impresa è iscritta al Registro delle Imprese e in regola con le iscrizioni agli albi, Ruoli e Registri camerali, obbligatori per le relative attività;
•	[solo per le associazioni] che l’associazione è in possesso di uno statuto redatto almeno in forma di scrittura privata registrata, coerentemente con i requisiti di contenuto imposti dalla legge, oltre che l’attribuzione di un codice fiscale specifico per l’associazione stessa.
•	[solo per le fondazioni] che fondazione è iscritta al Registro delle Persone Giuridiche;
•	di essere in regola con le prescrizioni normative in materia fiscale e contributiva, con le prescrizioni in materia di sicurezza e igiene del lavoro nonché garantire la totale accessibilità alle persone con disabilità;
•	di impegnarsi a collaborare con altri soggetti inseriti nell’elenco Qualificato dei soggetti fornitori di spazi e servizi di co-working nella provincia di Mantova o compresi nell’elenco di quanti manifestano interesse ad avviare o sviluppare spazi co-working in provincia di Mantova

DICHIARA INOLTRE

[sbarrare i riquadri che interessano e riempire i campi vuoti con i propri dati]

•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio,
•	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determina l’incapacità a contrattare con la P.A;
•	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;
•	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:
INPS 	………………………… matricola ………………………………………………… sede di ……………………………………………………
INAIL 	………………………… matricola ………………………………………………… sede di ……………………………………………………
•	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e con i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del proprio stato;

[per le cooperative]
•	di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa.

In riferimento agli obblighi previsti dalla legge 68/99 in materia di inserimento al lavoro dei disabili
[scegliere una delle seguenti tre opzioni]:
•	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
•	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18.1.2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;
•	di essere tenuto all’applicazione delle norme che disciplinano l’inserimento dei disabili e di essere in regola con le stesse.

DICHIARA ALTRESÌ

•	di aver letto l'avviso pubblico per la costituzione dell’Elenco di soggetti che manifestano interesse ad avviare sul territorio della provincia di Mantova spazi e servizi co-working e/o di adeguare spazi e servizi co-working esistenti ai requisiti previsti per l’inserimento nell’Elenco Qualificato;
•	di essere consapevole che sulle dichiarazioni di cui sopra potranno essere effettuati i controlli di cui all'articolo 3 dell'avviso e che l'attività potrà essere oggetto di controllo nei termini previsti all'articolo 6 dell'avviso.

A TAL FINE, ALLEGA:

•	fotocopia, chiara e leggibile, del documento di identità in corso di validità;
•	copia dello statuto o atto costitutivo del richiedente;
•	copia della scheda tecnica descrittiva degli spazi e dei servizi co-working di riferimento articolato sulla base del modello predisposto (allegato 2);
•	(eventuale) copia del progetto mirato di avvio o sviluppo degli spazi e dei servizi co-working di riferimento articolato sulla base del modello predisposto (allegato 3).

Firma del legale rappresentante
………………………………………………………………………………………………………………

Sicurezza e privacy
Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003.
I dati che l'interessato è chiamato a fornire sono obbligatori ai fini dell'espletamento della procedura oggetto dell’avviso.
Quanto dichiarato dagli interessati nella domanda verrà raccolto, archiviato, registrato ed elaborato tramite supporti informatici e comunicato al personale coinvolto nei procedimenti attinenti. L'interessato può in qualunque momento esercitare i suoi diritti, previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 fra cui, in particolare, chiedere la correzione o cancellazione dei suoi dati nei casi consentiti dalla legge, rivolgendosi all’ufficio amministrativo di PromoImpresa-Borsa Merci  consapevole che la cancellazione comporterà l’impossibilità a concludere la procedura.

Luogo e data ______________________________	Firma leggibile _________________________	

AUTORIZZA il trattamento dei dati personali comunicati unicamente per le finalità di gestione della procedura per la quale vengono rilasciati, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003.

Luogo e data ______________________________	Firma leggibile _________________________