ALLEGATO 1

AVVISO ESPLORATIVO PER COSTITUZIONE DI UN ALBO SPECIALISTI (FORMATORI E/O CONSULENTI) - PERIODO DI VALIDITA’ TRIENNIO  2018-2020.

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA BANCA DATI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(ARTT. 46 e 47 del D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445)

Spett.le
PromoImpresa-Borsa Merci
Azienda Speciale della C.C.I.A.A.
di Mantova
largo Pradella n.1
46100 Mantova

Il sottoscritto____________________________________________________________________
			(cognome) 			(nome) 			(codice fiscale)
nato a _______________________________________________________________________
			(luogo)			 	(prov.) 			(data)
residente a ___________________________________________________________________
			(luogo) 				(prov.) 			(indirizzo)

nella sua qualità di |_| legale rappresentante ovvero |_|procuratore 
dell’operatore economico _______________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
via ___________________________________________________________________________________
codice fiscale ___________________________________ partita IVA ______________________________
telefono  _________________________ indirizzo e-mail_________________________________________
PEC __________________________________________________________________________________
Operatore economico registrato al Mercato Elettronico MEPA:     	|_| sì      |_| no    
Operatore economico abilitato al Mercato Elettronico MEPA:       	|_| sì      |_| no    
Operatore economico registrato ad altri portali di E-Procurement:        	|_| sì      |_| no    
Se sì, quali? (es. Sintel, Sater, ...) _________________________________________________________
CHIEDE

l’iscrizione del suddetto Operatore Economico nell’elenco dei potenziali fornitori e dei prestatori di servizi dell’azienda speciale PromoImpresa-Borsa Merci da interpellare nelle  procedure negoziate di cui all’art. 36 del D. Lgs. 50/2016, come
A	□		Impresa singola, e in particolare come:	□	Impresa individuale	
	□			□	Società commerciale	
	□			□	Società cooperativa	
B	□		Libero professionista, e in particolare come:	□	Studio individuale	
			□	Studio associato	

per le seguenti attività e/o tipologie di servizi/forniture: 
 
•	1. FORMAZIONE
•	2. CONSULENZA

Ai fini di cui sopra, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità

DICHIARA

-	che il sottoscritto e i soggetti indicati nell’art. 80 comma 3 del D.Lgs. 50/2016, facenti capo all’Operatore Economico candidato, non incorrono nelle cause di esclusione per l’affidamento di servizi indicati nel medesimo art. 80 del D. Lgs. 50/2016; 
-	(da compilare solo se impresa) che la suddetta impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ……………..………… dalla data ………………, codice attività ………………………….., REA n.……………………………..,
-	(da compilare solo se impresa cooperativa) di essere iscritta nel registro delle Cooperative presso la Prefettura di ………………...…… Posizione N. …………………………………;
-	che l’Operatore Economico è iscritto alla posizione INPS n. …………………… sede di ……………………
-	(da compilare solo se si hanno dei dipendenti) di essere iscritto alla posizione INAIL n. …………………… sede di ……………………;
-	che la/le persona/e specialista/i di questa Organizzazione prescelta/i per il servizio di cui al presente Avviso, di cui si allega/allegano i c.v., è / sono:

COGNOME E NOME PROFESSIONISTA CANDIDATO	N. PRIMA AREA	AMBITO OPERATIVO E/O AREA DISCIPLINARE	N. SECONDA AREA	AMBITO OPERATIVO E/O AREA DISCIPLINARE	N. TERZA AREA	AMBITO OPERATIVO E/O AREA DISCIPLINARE	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
-	che i professionisti candidati di seguito, preposti al servizio di docenza e/o consulenza, al momento della presentazione della domanda possiedono il titolo di studio minimo valevole per la funzione per cui propongono la candidatura (punto 2 dell’Avviso), meglio esplicitato nello schema sottoriportato:
PROFESSIONISTA 1:
□	diploma di laurea (v.o.)  in ______________________________________________________ anno ________ 
□	laurea triennale (n.o.) in ________________________________________________________ anno ________ 
□	laurea specialistica/magistrale (n.o.)  in ____________________________________________ anno _______ 
□	diploma di istruzione secondaria superiore __________________________________________ anno ________ 
□	ulteriore formazione specifica: titolo ____________________________________________________________ conseguita presso ______________________________________________________________ anno ______
□	altro _____________________________________________________________________________________
PROFESSIONISTA 2 (nel caso di candidatura di Impresa o Studio Associato, con più candidati):
□	diploma di laurea (v.o.)  in ______________________________________________________ anno ________ 
□	laurea triennale (n.o.) in ________________________________________________________ anno ________ 
□	laurea specialistica/magistrale (n.o.)  in ____________________________________________ anno _______ 
□	diploma di istruzione secondaria superiore __________________________________________ anno ________ 
□	ulteriore formazione specifica: titolo ____________________________________________________________ conseguita presso ______________________________________________________________ anno ______
□	altro _____________________________________________________________________________________
PROFESSIONISTA 3 (nel caso di candidatura di Impresa o Studio Associato, con più candidati):
□	diploma di laurea (v.o.)  in ______________________________________________________ anno ________ 
□	laurea triennale (n.o.) in ________________________________________________________ anno ________ 
□	laurea specialistica/magistrale (n.o.)  in ____________________________________________ anno _______ 
□	diploma di istruzione secondaria superiore __________________________________________ anno ________ 
□	ulteriore formazione specifica: titolo ____________________________________________________________ conseguita presso ______________________________________________________________ anno ______
□	altro _____________________________________________________________________________________

-	che i professionisti candidati di seguito al momento della presentazione della domanda possiedono i requisiti professionali minimi valevoli per la funzione per cui propongono la candidatura (punto 2 dell’Avviso) meglio esplicitato nello schema sottoriportato:
PROFESSIONISTA 1:
(per chi si candida come docente) ha svolto attività di FORMATORE / DOCENTE presso: 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 

(per chi si candida come consulente) ha svolto attività professionale di CONSULENTE presso: 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 

(per chi si candida come consulente) ha svolto esperienza lavorativa, come dipendente, in area professionale congruente, presso:
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 

PROFESSIONISTA 2 (nel caso di candidatura di Impresa o Studio Associato, con più candidati):
(per chi si candida come docente) ha svolto attività di FORMATORE / DOCENTE presso: 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 

(per chi si candida come consulente) ha svolto attività professionale di CONSULENTE presso: 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 

(per chi si candida come consulente) ha svolto esperienza lavorativa, come dipendente, in area professionale congruente, presso:
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 

PROFESSIONISTA 3 (nel caso di candidatura di Impresa o Studio Associato, con più candidati):
(per chi si candida come docente) ha svolto attività di FORMATORE / DOCENTE presso: 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 
-	organizzazione / azienda che ha organizzato il corso ______________________________________________  titolo del corso ____________________________________________________________________________ materia/tematica/argomenti trattati dal sottoscritto ________________________________________________  _______________________________________ n. ore docenza _____ data del corso /annualità ___________ 

(per chi si candida come consulente) ha svolto attività professionale di CONSULENTE presso: 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	organizzazione / azienda da cui si è stati incaricati _________________________________________________  tipo di consulenza ______________________________________ anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 

(per chi si candida come consulente) ha svolto esperienza lavorativa, come dipendente, in area professionale congruente, presso:
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 
-	Azienda/Ente _____________________________________________________________________________ mansioni ricoperte ___________________________________anno _______ n. ore ____ oppure n. mesi ____ 

-	che i professionisti sopraindicati, facenti parte di questa Organizzazione, non si trovano nelle condizioni di esclusione dalla pubbliche gare previsti dall’art. 80 del D.Lgs. 50 del 18/04/2016;
-	di acconsentire, ai sensi del Reg. UE n. 679/2016 e s.m.i., al trattamento dei dati personali per gli usi previsti dalla vigente normativa in materia di appalti pubblici.

Allega alla presente domanda la seguente documentazione:
1.	fotocopia (o scansione) di un valido documento di identità del legale rappresentante
2.	(nel caso di dichiarazione resa da un procuratore/delegato) fotocopia o scansione di procura o delega
3.	(nel caso di dichiarazione resa da un procuratore/delegato) fotocopia o scansione di documento d’identità del delegante e del delegato.
4.	Allegato 2 - curriculum vitae Europass  datato e sottoscritto della persona / delle persone che effettuerà / effettueranno il servizio con allegato documento di identità fronte-retro

N.B.
La compilazione e l'invio della domanda equivale all'accettazione incondizionata delle disposizioni contenute nell'Avviso.
La presente richiesta d’iscrizione è intesa come generale manifestazione di interesse alla partecipazione ad eventuali procedure indette ai sensi dell’art. 36 del D.Lgs. 50/2016 (contratti sotto soglia) e non è vincolante per PromoImpresa-Borsa Merci, la quale si riserva di pubblicare specifici Avvisi di Indagine di Mercato attraverso i quali selezionare i fornitori da invitare alle singole procedure. 

N.B.
La presente domanda è da presentare anche se già iscritti precedentemente nell’Albo Specialisti – periodo di validità triennio 2015-2017, il quale si intende integralmente annullato e sostituito dal presente.

Timbro e Firma del legale rappresentante
o delegato/procuratore

______________________________________