Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’art. 46, 
comma 1, lettera p) del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 

Servizio/fornitura: …………..
CIG: ………………….

Il sottoscritto (nome e cognome del firmatario) ____________________________________________________________________________ 
in qualità di ‘operatore economico’ avente la veste giuridica di:
□	Legale rappresentante della Impresa ____________________________________________________________________________
□	Lavoratore autonomo
Codice fiscale _______________________________ partita IVA _______________________ sede legale _____________________________
Telefono ___________________________________ email ______________________________ PEC ________________________________

consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni non veritiere (art. 76 D.P.R. n 445/2000)

DICHIARA

1.	di possedere i requisiti soggettivi di cui all’art. 80 COMMA 1,2,4 e 5 del D.Lgs. 50 del 18/04/2016 nuovo “Codice Appalti”, come di seguito specificato:
a)	Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabiliti dall'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva (articolo 80, comma 1, del Codice): I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice NON sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei motivi indicati sopra con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o, indipendentemente dalla data della sentenza, in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero desumibile ai sensi dell’art. 80 comma 10;
b)	Pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali (Articolo 80, comma 4, del Codice): l'operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento;
c)	Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali (Articolo 80, comma 5): l'operatore economico NON ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di salute e sicurezza sul lavoro, di diritto ambientale, sociale e del lavoro, () di cui all’articolo 80, comma 5, lett. a), del Codice; L'operatore economico NON si trova in una delle seguenti situazioni oppure è sottoposto a un procedimento per l’accertamento di una delle seguenti situazioni di cui all’articolo 80, comma 5, lett. b), del Codice: fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, concordato con continuità aziendale; l'operatore economico NON si è reso colpevole di gravi illeciti professionali() di cui all’art. 80 comma 5 lett. c) del Codice; L'operatore economico NON è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi() legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto (articolo 80, comma 5, lett. d) del Codice); L'operatore economico o un'impresa a lui collegata NON ha fornito consulenza all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d'aggiudicazione (articolo 80, comma 5, lett. e) del Codice;
d)	Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (articolo  80, comma 2 e comma 5, lett. f), g), h), i), l), m) del Codice e art. 53 comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001: NON sussistono a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del Codice).
2.	di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
o	se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (), oppure
o	a decorrere al più tardi dal 18 aprile 2018 (), l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
3.	Di [partecipare] [non partecipare] insieme ad altri operatori economici nell’ambito di un raggruppamento, consorzio, joint-venture o altro (in caso affermativo, specificare il soggetto)
4.	Di [avvalersi] [non avvalersi] di altri soggetti al fine di soddisfare i criteri specifici richiesti dalla Stazione appaltante per l’appalto in oggetto ai sensi dell’art. 89 del Codice Appalti (in caso affermativo, specificare i soggetti di cui ci si avvale)
5.	Di [subappaltare] [non subappaltare] parte del contratto a terzi (in caso affermativo, elencare le prestazioni subappaltate e la relativa quota percentuale rispetto all’importo contrattuale)
6.	di essere a conoscenza che “PromoImpresa-Borsa Merci è tenuta a effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, ai sensi dell’art. 71 del medesimo testo unico di cui al D.P.R. n. 445/2000”;
7.	di aver ricevuto dettagliate informazioni sui rischi specifici esistenti nell'ambiente in cui è destinato a operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza adottate (se è prevista la presenza del fornitore nella sede del committente);
8.	di aver ricevuto dettagliate informazioni sul “Codice di comportamento dei dipendenti della Camera di Commercio di Mantova”, esteso anche ai dipendenti dell’Azienda Speciale emanato in attuazione della legge anti-corruzione Legge n. 190/2012, in linea con le raccomandazioni OCSE in materia di integrità ed etica pubblica, indicante i doveri di comportamento dei dipendenti dell’Azienda Speciale.

Ai fini dell’effettuazione del controllo, si comunicano i seguenti dati:

Tipo fornitore       	□ Datore di lavoro (per tutti quelli – imprese, professionisti, autonomi, ecc. - che hanno almeno un dipendente)
□ Lavoratore autonomo SENZA dipendenti (es. artigiano o commerciante, iscritto all’Inps con un proprio CPI)
□ Gestione separata – Committente associante (es. società senza dipendenti)
 □ * libero professionista iscritto a Gestione Separata INPS – Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione (es. professionista senza dipendenti)
 □ ** libero professionista iscritto una Cassa previdenziale – Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione (es. professionista senza dipendenti)	
Solo in caso di soggetti con Partita IVA privi di codice INPS e/o INAIL	•	non sono tenuto all’iscrizione e contribuzione presso l’INPS e/o l’INAIL e pertanto non posso fornire i relativi dati richiesti sopra.
•	** sono soggetto a contribuzione obbligatoria presso altro sistema previdenziale, in quanto libero professionista iscritto alla seguente Cassa Previdenziale: ______________________________

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DATI PERSONALI - Regolamento (UE) 2016/679
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Le procedure interne del Titolare prevedono che tali dati personali – gestiti dai dipendenti dell’Azienda Speciale - siano raccolti in archivi cartacei e informatici e trattati con le modalità strettamente necessarie alle indicate finalità.  
I dati personali così raccolti verranno conservati per tutta la durata del rapporto contrattuale più l’eventuale periodo previsto dalla legge. 
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